В Управление Роспотребнадзора по [региону]
От: [ФИО заявителя]
Адрес для ответа: [почтовый или электронный адрес]
Контактный телефон: [при желании]

В отношении: [наименование организации или описание источника нарушения]
Реквизиты и адрес: [из подтвержденных документов]

ЖАЛОБА
Жалоба в Роспотребнадзор на некачественный товар

1. Обстоятельства: [дата, место, номер заказа/договора при наличии, конкретное событие].
2. Нарушение: [что произошло и какое право затронуто; отделите факты от предположений].
3. Предпринятые действия: [кому, когда и какое требование направлено; полученный ответ].
4. Доказательства: [какой документ подтверждает каждый факт].

Прошу оценить изложенные сведения, рассмотреть основания для мер в пределах компетенции и сообщить результат рассмотрения. Вопросы иной компетенции прошу направить уполномоченному органу с уведомлением.

Приложения: [перечень копий].
Дата: [дата]
Подпись: [для бумажного обращения].