В Управление Роспотребнадзора по [региону]
От: [ФИО]
Адрес для ответа: [адрес]

В отношении: [наименование и реквизиты]

ЖАЛОБА

[Дата, место, договор или заказ, конкретные события.]
[Какое право нарушено и чем это подтверждается.]
[Когда и какое требование направлено ответственному лицу, какой ответ получен.]

ПРОШУ:
Оценить изложенные сведения и при наличии оснований принять меры в пределах компетенции.

Приложения: [нумерованный перечень]
Дата: [дата]
Подпись: [для бумажного документа]